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五、肝纤维化血清检查0 s8 `( e) i; S5 z) p
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简单而无创是这项检查的优势,但是准确程度不是很高,只能作为参考和初步的筛选,纤维化的程度和分级还是要靠病理检查来确定(肝穿),肝纤维化指标定量检测,一般采用放免法,一般测定四项,所以又简称,肝纤四项。1 U. e- S6 `$ q3 a. u
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1、血清透明质酸(HA)主要由肝内皮细胞摄取分解,少量小分子亦由肾小球滤过。当肝,肾功能受损时,血清HA升高,且随病变加剧而呈升高趋势。血清HA检测能较好地反映肝纤维化的发展与转归。! S! z) i l8 d! L5 f
正常人血清参考值为:57±27ng/ml,范围2-110ng/ml(青年47.6±22.5/ngml;中年76.1±51.8ng/ml,老年108.5±74.6ngml)。肝病、慢活肝>165ng/ml;肝纤维化>250ng/ml。2 E! g2 V# J5 B9 C
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2、层粘连蛋白(LN)也称为板层素。属结构性糖蛋白,存在于基底膜的透明层中。与肝纤维化形成有重要关系,是门脉高压发生的主要基础。血清LN水平常与Ⅳ型胶原、透明质酸等相平行,在肝纤维尤其门脉高压诊断方面有重要价值。% }9 w8 w; ~7 a5 z+ ~
# Z/ @3 v5 m, G- h- w. `正常人血清LN浓度为115.7±17.3ug/l,慢性肝炎(中度)>140ug/l,肝硬化>160ug/l/ p- {& E; P8 I
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3、Ⅲ型前胶原(pcⅢ)是Ⅲ型前胶原前体,血清PCⅢ含量与肝纤维化病变程度密切相关,反映出肝纤维合成情况。
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正常参考值:<120 UG/L(正常人95%正态分布上限)
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4、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C),血清Ⅳ.C被认为能很好地反映胶原的合成,与纤维化程度正相关。
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" Y: Z5 c3 V- Q" Z. `- v2 y8 b0 c0 k参考值为:49.77±15.0ug/l。
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& _: P$ F [1 V' ?因为没有固定的标准,可能各家实验室采用的方法以及参考值,或者检测项目都有所区别,以当地实验室标准为参考。1 v5 c+ d+ W0 O
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比如有的试验室检查以下项目:
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脯肽酶(PLD),是胶原蛋白降解的关键酶,与肝内胶原纤维增生活跃程度一致,是反映肝纤维进展的良好指标。正常值1107±19.5u/L。7 I2 c( ^8 s: K* F- O) O: |
3 w) j& B& A, Q2 Y单胺氧化酶(MAO),是参与胶原合成代谢的酶,血清中MAO活性升高是反映肝纤维化形成的灵敏指标。参考正常值范围:伊藤法 <30U 芐胺法 12~40U 丁胺法 男5.3~13.1U 女5.0~12.4U
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7 l' \$ P9 l/ P" ~关于肝纤维化的一点说明:肝纤维化并非就等于肝硬化,纤维化是慢肝常见的现象,长期的慢性炎症造成,通常慢性患者都会存在一定的纤维化。目前没有充分的证据表明纤维化可以逆转,但是一些抗病毒药物在抑制病毒复制,缓解炎症的同时,延缓了纤维化的进程,所以说脱离了抗病毒治疗的单纯的抗纤维化治疗,是没有实际的意义的。目前市场上各类冠以“软肝片”、“软肝丸”的药物非常多,但是要清楚的是,国际上尚无通过任何一种药物用来治疗肝纤维化,国内却五花八门,主要来自于中药,不要迷信才是。如果纤维化可以很轻易的逆转、可以治疗,那么就不会存在那么多肝硬化患者,肝炎也根本毫无可怕之处了。0 l8 R7 g v, H6 _6 {0 [; Y# A; K
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六、肝组织活检(肝穿刺)* m3 o8 M1 h5 n2 T
/ U G: [* k. r& y肝活检很安全,它是在彩超引导下操作,穿刺的位置、深度都能够准确定位。它只取出肝脏的三百万分之一,约不足1毫米粗细、15毫米长的肝组织,造成的肝脏损伤微不足道。只要患者凝血功能正常,黄疸不太严重,无肝血管瘤及失代偿性肝硬化患者,都可行肝活检。肝脏活检病理可明确肝脏的炎症程度、纤维化程度及乙、丙肝病毒的存在与否,还可根据其形态的特异性改变判断病因,如酒精性肝病等。肝活检适用于各种原因引起的肝损害,尤其对病毒携带者、慢性肝炎、肝内占位及诊断不明的肝损害意义更大。目前,医学界把这项检查作为肝病诊断病因、判定疗效的金标准。9 M; l h; e/ x: w
6 R' x) q; h. E: Z* I8 s对于慢性肝炎患者,肝活检的目的是明确的,就是确定肝脏目前实际的损害情况,根据病理检查的结果,来确定是否治疗,或治疗的方案。对于那些不典型的状况,就是肝功长期波动,但血清生化检查并不符合抗病毒指征的患者,尤其重要,可以避免滥用抗病毒药物或贻误治疗时机,造成不好的后果。临床的结果表明,炎症的活动度和抗病毒药物的有效率呈正相关,G3以上的患者,应用抗病毒药物,血清转换的比例甚至可以达到80%以上,所以肝活检也是用药最好的诊断和标准。此外,在抗病毒治疗前进行肝活检,和治疗后的情况进行比对,来判断治疗的效果和预后是有很大价值的。& R: _0 S$ i+ Z2 n7 j
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肝活检的目的价值:0 V. Q& U: z% m
. L$ t/ Y6 }9 I1 K% T( K7 \/ |3 v2 x1、用于肝内外疾病的鉴别诊断:肝脾肿大、肝区痛、肝功能异常影像检查,很难与病毒性肝炎区别,此时应进行肝穿刺。症状不多,但黄疸明显,肝脏亦明显肿大,甲胎蛋白检测滴度较高,碱性磷酸酶或转肽酶滴度很高,此时亦应进行肝穿刺明确诊断。% ?& w! v' ^, T/ \* l; S
/ i2 `& C+ A# M6 \/ \( v2、鉴别黄疸的性质和原因:病史、临床实验室检查后仍不能确定黄疸的病因时可以作肝脏活体组织检查。深度黄疸患者作肝穿刺是有危险的,只在观察治疗8周后诊断仍不十分明确时,才考虑作肝脏活体组织检查。& H% T0 m5 H7 F/ w, }0 Z
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4 g$ r3 o& K' c c3、鉴别肝炎的临床类型:慢性肝炎的病理分类,单靠临床难以分清,但它们的预后不一样。慢性活动性肝炎和早期肝硬变的鉴别也很困难,慢性活动性肝炎经适当调治,病变是可逆转的,若肝硬变出现,是难以逆转的。病毒性肝炎而又无明确的实验室指标时,肝穿刺活检能提供明确的病理诊断以指导临床治疗及预后的判断。
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4、作为判断药物治疗效果的指标:药物的疗效不能单凭患者主观感觉,化验检查也受各种技术因素的影响,而肝穿刺提供的肝组织依据比较客观确切。1 { F- v5 S. T' d9 n4 k% i
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C/ F5 p7 @* W( |! ]# @) E5、明确酒精性肝硬化的诊断与分期:其检查结果常具有特征性,而且可发现不可逆性肝纤维化与可逆性炎症的程度。( n. C2 s( U& r) Y
( r8 p# w: [9 v( ^8 Q! e5 q- `/ o6、诊断肝脏肉芽肿病变和其他病变:如肝结核、波浪热、组织胞浆菌病、球孢子菌病、黄疸出血型钩端螺旋体病及肝阿米巴病、立克次氏体病、蠕虫病等。9 [( C- r2 R( \; E& ]+ g* g h% Z
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$ f* ^; u) B E8 w- p* P, D* q7、诊断肝脏有无浸润性病变以及某些代谢性病变,如肝脏肿瘤、肝糖元累积病、肝脏淀粉样变性、单核巨噬系统疾病、肝豆状核变性、血色病等
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3 E) \4 Z! n- X3 t- I% X8 |组织病理学诊断:* _$ m4 [ ?+ L- ^6 Y
9 b" t! T$ V2 Z' i3 B组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因)、病变程度及分级分期结果。将炎症活动度及纤维化程度分别分为1—4级(G)和1—4期(s)
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$ L# b, d7 b i) @! H# ?* V纤维化分级 ( ^% s6 T* o& C9 h9 Q
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指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范困、程度和对肝微循环影响的大小划分为1—4期(S1—4)
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1、S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,两; ~8 x- X' y3 f0 e) X
者均不影响小叶的完整性。: o6 M( W& l% w/ v$ h0 ~
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2、S2纤维间隔即桥接纤维化(bridgingfibrosis),主要由桥接坏死发展而来,4 P. S; O+ ~3 _' F3 J4 H! ~, D3 k- D
S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部分仍保留。3 ?! F, Z* g# P) K6 t0 e
) P* J7 r: [. {% P3、S3大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶:致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此7 V8 E0 E4 a$ O) T5 ^( g, E
期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。7 L+ u3 p* ^! g3 n- z
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4、S4早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的旰细胞团呈不, I5 c# R9 {1 k. B* y: C
同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,但与肝硬化尚有区别。 4 `4 w- ^7 a- }+ y0 W
, p) n$ U1 g% k) u8 |* H炎症活动程度分级:: q& j- m$ i" f# X/ R6 _7 r
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慢性肝炎按活动度(G)分为G1——4,可分为轻、中、重三度。
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1、轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1—2,S0—2。+ t" K# O( J6 g7 i
病理学表现:肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无局限性碎屑坏死(界面肝炎);小叶结构完整。0 ~/ e8 H9 [: t
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2、中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1—3。6 q. u: G6 z$ w! W
病理学表现:汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。4 U. O( ]0 e+ f2 O$ n! E2 S9 g; X
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3、重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2—4。 G1 n7 V2 d( U. h0 F9 i" D
病理学表现:汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;桥接坏死累及多数小叶;大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。. _1 h7 K' B \& w2 p0 c7 O$ R
, n9 C7 B% w/ t8 `* V* g/ Z5 @附1:简单介绍手术步骤:5 w8 \6 p: \' S% M2 T" I9 [
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做肝穿刺各家医院的要求可能并不一样,有的只是在门诊观察半天,有的则需要住院三天,目的只是为了保证患者的绝对安全。
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2 b1 Z" D! ^) S6 J* R. L7 x8 w+ b1、术前准备:3 B+ F) w0 A7 X% l6 E
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穿刺前3天,每日需注射或口服维生素K、钙剂和维生素C;穿刺前1天测定病人血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间,必要时备血;术前1小时给予可待因及苯巴比妥钠各0.03g;% y5 R( g2 X' @5 `
穿刺前测量血压、脉搏等。
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2、向病人解释穿刺的目的、意义及注意事项,消除紧张心理取得病人的合作。# d4 J( ~7 ?6 O8 |7 P! N5 K' S6 o
6 J# \% r8 e, A) M0 w( g% m3、将用物携至床旁,用屏风遮挡病人,协助病人排空膀胱。
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4、病人取仰卧位,稍向左倾,身体右侧靠近床缘,背部右侧肋下垫一枕头,右臂屈置于头后。抽脓液时取坐位或半卧位。
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( S. w8 \7 r4 h" N: N5、穿刺部位:一般穿刺取腋前线第八、九肋间或腋中线第九、十肋间隙。肝肿大超出肋缘下5cm以上者,亦可自肋缘下穿刺。; k$ j4 N5 h/ x: ~ N" t
+ N: _8 a; b5 N. z3 `6、在病人背部依次铺好腹带、橡皮布、治疗巾。协助医生常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,并进行局部浸润麻醉。) s9 r+ d: A5 i2 l" M. ]
- U1 t& f0 F$ [7、术者用橡皮管连接20ml注射器及肝穿刺针,检查各部是否衔接严密,确实不漏气时,吸无菌生理盐水3-5ml,排净注射器内的气体。先用穿刺锥在皮肤上刺孔。再用肝穿针由刺孔沿肋骨上缘刺入0.5-1cm,护士将注射器内生理盐水注入0.5-1ml,以冲出肝穿刺针腔内可能存留的皮肤及皮下组织,以免针头堵塞。
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8、抽吸针栓至注射器5-6ml刻度处,造成并保持针内负压,直至手术结束。然后嘱病人深吸入后,呼气末屏气片刻。在病人屏气开始时,将穿刺针与皮肤垂直,迅速刺入肝脏组织,并立即拔出,此动作一般在1秒左右完成。绝对不能搅动穿刺针,穿刺深度一般4-6cm左右。
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7 a) A2 A! u9 ]* }( |$ B0 ~0 ~* C9、拔出肝穿针后以无菌纱布覆盖,按压穿刺部位数分钟,用胶布固定,并置砂袋加压,缚紧腹带,将取得的肝组织注入标本瓶内固定。
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# S- ]; Q1 o3 X. I0 o! a+ H10、穿刺完毕,安置好病人,清理用物,标本立即送检。
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