TA的每日心情 奋斗 2016-5-12 10:45
签到天数: 3 天
[LV.2]偶尔看看I
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3 D& f9 D2 m8 j' d; z9 L# |# m 【附通话记录】1 q) _0 J4 T# s6 _
[00:00.00]南航 深圳5.8空难 黑匣子最后12分钟录音:1997 年5月8日, $ a) ?3 S0 y% g
[00:04.96]一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班
" k$ e: v" ?: ]6 Q [00:07.96]的波音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时
) }$ f0 q! l" r' X! f: w9 { [00:11.96]就听机长大声喊:”加油门,复飞!加油门,复飞!......”
$ G% Z' u9 ?' @6 o5 l [00:13.96]飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架着地。 ) n6 g5 s$ \+ Z/ [4 g. _/ F+ R+ h0 H
[00:16.96]飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:
& b( L6 ?: O3 I# s! S# J, _ [00:18.46]”下降率太高啦!”(这也是他人生最后的一句呐喊)然后是爆炸声~~
/ ~) z2 N% x+ _' I/ n [00:20.38]解除自动驾驶报警
* D! Q$ p$ j7 c3 |) I [00:22.56]近进台:你马上降到1500
' D7 b$ v7 O) Y1 c- F6 O [00:24.64]副驾驶:我已经降到1500 3 h7 B9 O; b# Q: E2 Z$ x# K+ K
[00:30.88]近进台:前面有一架飞机比较近 : q2 u% Z; ?9 B" o& T
[00:39.13]近进台:五边雨比较大,看见跑道叫
M: K% ^1 }* R9 z: P7 M [00:40.26]近进台:你在云里看不见,对吧? $ b1 J" ]: P) X G- Y
[00:42.26]副驾驶:对阿 6 u# j# @/ h. L0 A
[00:48.89]解除自动驾驶报警
4 O. n) H- N( ^. f2 d9 [9 ` [00:53.94]副驾驶:308
3 M8 x5 Y4 M, f9 t: M [01:02.76]联系广州160.35
, A" m) s0 J$ c& x o9 m [01:08.29]副驾驶:我请求降低高度
7 W2 q$ N- h# q' e* b9 ? [01:18.45]副驾驶:现在航向135 ; d+ k; N1 ]9 y9 S/ H
[01:24.29]副驾驶:我看在跑道前面天气不好 6 Z" S j! ?6 s. I
[01:29.20]近进台:你现在马上降到900
- P" `6 b- U" X6 w [01:31.48]机长:3456建立盲降
3 s5 l9 f4 K. _4 k0 ?2 }! ]* V [01:33.97 ]副驾驶:3456联系塔台,6855再见 9 T' n, R! H% l' @# T, `: S
[01:36.71]机长:注意高度 + \; j3 w2 P/ R7 ^
[01:41.00]机长:注意雨比较大
: n y( I8 d' i [01:45.97 ]塔台:CZ3456 # e6 t0 h. w, g) c9 Z
[01:49.30]机长:厄~~现在建立盲降了
( k+ r& `/ v. k8 o [01:54.59]副驾驶:330度左右 ! q; |( e* N% y) B: K- `6 @0 Z
[02:03.12]副驾驶:3456现在高度6000英尺 % |& \, K# P- t3 f, P/ B
[02:11.92]副驾驶:看到机场灯
* C- q) l! ~; X& z0 | [02:16.08]机长:等会儿晚点放啊~ . y q6 m9 J1 H) @5 G p5 ^
[02:18.16]机长:油门预位
4 ]+ U. y: K) N! j4 n [02:25.55]机长:注意偏航
7 ?" \$ M- T9 ~ i' f: j [02:36.50]]副驾驶:3456看到引进灯
8 G, Q( f9 ?: b6 @* Q) C [02:47.05]机长:决断高度 ' v% o# S9 I( h% N* ?
[02:49.49]副驾驶:注意偏航~~~~好的
7 K1 T( g; ^. i) K [03:00.63]副驾驶:下滑道太低 * i' k3 v- ^6 ~3 W% Z) J+ E! d/ D
[03:04.61]机舱警报(下滑道低)
]( u" v) x1 R( ~5 T* o [03:06.35]副驾驶:注意速度
! u3 `; l( I. D% `* b6 \" f/ F% |0 P [03:06.75]机长:速度没事
9 y1 i) q( M# k6 w [03:08.75]机长:大一点没事 2 m9 s+ `0 t9 t
[03:12.54]副驾驶:偏左一点 3 ?6 k( e. G2 x v4 N' ~9 l
[03:18.02]机长:带住点(驾驶杆)~~~~~~~带住(油门)
0 {7 e0 R6 @) `% m) E' d2 ` [03:20.97 ]第一次触地
* j$ Y% v5 `) L6 ~- N6 H [03:22.28]机舱报警(超过过载)
C' o, b, k" e+ ?* y [03:23.62]副驾驶:油门!加油门!
g1 m& Y. j8 c! P7 V& Y [03:25.26]第二次触地
- e8 ~+ l- U% `6 \% g7 F [03:27.90]副驾驶:加油门复飞!加油门复飞! ! L1 e z" @# g( m
[03:28.28]第三次触地 ; {# F' ]+ g8 i# A$ ]1 A
[03:31.08]副驾驶:加油门复飞!加油门复飞!
* o4 Q9 P+ R# S, N) H [03:33.25]机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏) 1 \/ E# Y2 ]/ e6 Q8 E
[03:40.69]机长:杆失去重量了
& ~+ X* S4 Y) v, i3 l6 v* }3 _ [03:45.84]机长:加油门!
; w8 A4 K6 u. ` [03:52.64]机长:检查了吧? - b/ e+ Y- h0 H2 }, t& [. ^
[04:34.68]机长:再绕一圈 F7 ?$ l* X4 s
[04:49.34]机舱报警(液压系统) # D, x, [4 C/ Y" N* s% | V
[04:56.08]机长:不用带得太大! ; K) f# ~& z0 g* f
[05:03.83]副驾驶:3456复飞啦
2 ? f6 ^ R9 g ~# C; H, s [05:05.96]塔台:明白
7 X2 G8 X x5 }" z0 Y v) X [05:07.30]副驾驶:你声音大点 , V; ^. v2 C7 n$ O! C
[05:14.78]你告诉我航向,我看不到你 , a- W6 b$ E0 X$ X- c! [
[05:18.34]机长:现在不行了,雨太大了
7 R. k) e; y* B; q B [05:21.03]机长:上升1200 % L" h+ q% Y5 g2 o
[05:26.90]副驾驶:你看一下我的位置,3456
1 L- s! W0 B" `9 L1 h [05:45.05]副驾驶:右边,往右边转
; ]: K. I/ j: M& U" [ [05:49.02]机长:左转天气不好啊 6 Q' w& E! k2 O2 F% M0 s
[05:57.74]副驾驶:我现在过了交会点准备左转
2 M* t5 P# G; i0 T6 K" a- ] [06:02.61]塔台:请报一下位置
* C$ u1 q9 c* J/ Q6 q5 R# C [06:06.18]副驾驶:我现在在左转进三边拉~~~~
# ^1 J) v) g9 {) m# A& B9 l [06:32.35]塔台:你现在位置? 8 p& X/ p) a* h w6 x( N# g0 U
[06:36.28]副驾驶:在三边上 8 k1 r0 D& v0 P ?6 k: l- @- p7 Z7 P
[06:40.39]另一架飞机:我现在没法避让你,高度6000,距离14公里 3 X1 c, N% T8 z7 o+ `: ~( m; p
[06:49.91]副驾驶:我现在是紧急情况!!
! `/ k) B8 s2 J' B& T [06:51.91]副驾驶:我有紧急情况,你叫他们避让我! ' w" v, H/ t& @4 C% E7 l# I
[07:46.72]塔台:频率111.3
9 b6 H% {' L) Y8 e [08:11.94]塔台:CZ3456,你叫他们避让我!我现在是紧急情况!! * I# i) j; d7 D$ k/ H( I. q
[08:20.15]机舱报警(起落架)
3 A/ Q! L1 D+ W4 G [08:47.28]塔台:3456降落后紧急撤离 " d m/ H# M p7 H! H
[08:49.28]副驾驶:明白,我现在已经通知了
) {. j$ ]0 |0 u [08:56.73]副驾驶:我现在再转一圈 ' a+ s e c9 N6 z. ^$ h- @
[09:04.34]塔台:你现在在什么位置?
" d5 c( d P. P. t S [09:10.46]副驾驶:我现在高度1200 / S% Z1 y& t- P% J8 k2 _- Q! g4 }
[09:16.76]副驾驶:我在机场北面,在左转
1 I) t& E- C s# H [09:21.78]塔台:我已经让所有飞机避让你了
r0 }5 F( }, ?. _ [09:38.64]机长:跑道在哪里,我现在还没找到 8 B0 z r5 ?9 D/ |! h
[09:45.08]这里有一段损坏的纪录
1 T0 E+ {# a+ B& H2 X [10:09.54]机舱报警(襟翼)
/ p6 c- H$ K) N$ x [10:11.94]机长:别开这个,别开这个! , L8 m7 H) w: B7 ?8 k4 {, a- g
[10:16.05]塔台:没有其它飞机了,两边跑道清空
- r& O: h" B/ Y6 A5 f [10:25.82]副驾驶:用导航台啊
- L7 y8 Y. i& T4 X [10:29.88]机长:我看到跑道了
1 v+ \$ Q$ i9 Y/ J [10:59.72]塔台:CZ3456,地面准备好消防车、救护车 7 t( T! J6 c, H1 I6 {
[11:03.59]塔台:可以用15号跑道! # c1 b' d, }) i# A' G1 v% J- H3 G" e
[11:08.11]机长:我走反向降落
5 x8 X( F4 O1 |1 q4 O/ r% ^" A A0 G [11:08.45]塔台:可以!前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大 7 d ^. G, I0 R1 o% G1 A9 K
[11:22.20]机长:情况不太妙阿! . ~7 @7 M! L9 u& ?' ~
[11:50.49]机长:注意高度阿 + a: b- u, g- _* z h
[12:06.01]副驾驶:高度高了吧? 3 X% C+ G; t0 F* E; S
[12:08.88]副驾驶:已经到跑道头了! 1 o/ P+ {& Q+ H( d5 u
[12:15.72]机舱紧急报警(sink rate) & @! f- ?0 y4 d+ z0 ]1 s$ X6 M* u
[12:18.25]机舱紧急报警(pull up) 4 t7 t7 o6 J1 H
[12:23.99]副驾驶:下降率太高
, Z" |: H. g+ Z$ v [12:26.66]副驾驶:下降率太高拉
5 z% i5 B0 ~6 h& G [12:27.65]咣~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(飞机坠毁) , l/ T' J( Z' y! I. I
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5 I$ Z. R% a$ y0 Y
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5 A6 g1 ~) @* I; w( w5 Y p9 N 1997年5月8日,一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班的波 音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊:"加油门, 复飞!加油门,复飞!......"飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:"下降率太高啦! "(这也是他人生最后的一句呐喊)驾驶舱就是一阵轰鸣声。 O* S" n9 F; ~ q4 t: h G, O, _6 t
1997年5月8日深圳空难调查报告 . ?% Z8 T4 k+ m# J
O# l l i7 L' S9 F1 u! Y 1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。 % g+ a4 q2 A9 |% w# s& x) y$ S) x9 c
$ |$ i. m L* z1 C! ]
事实情况 ! B6 A; D0 E, p2 t
8 j7 B$ ]4 }5 N: B. _ x" [9 M" H
1.经过情况 5 W; M% a! h0 ]
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& Z& W' w9 Y( {" o5 h0 F" F) H; B
1 Z8 M7 n' l* @6 C
% A9 T9 u1 O' P 当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。 % ~+ x" {. L. J/ Q3 [8 h
1 U6 A7 ~1 [# o; Q
2. 现场勘察情况 - q5 m: [% ~; I( f
8 {% T9 d4 G# j& z, r( ^# B
(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。
+ y! B+ Z7 F6 M+ `) Q% i1 W& g / f* c/ e5 O/ F7 R$ L* x9 E
从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。 4 y& e& `! n$ y' `3 [4 a( \ a
6 E7 ~) H8 N: _9 {# L5 B
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
( G, `2 y: D8 [& s' M ) N# b' E. Y% r a* ]: g- S
飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 ! S6 l8 E; Q8 f J! \! }
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2 q5 p) k5 i3 d7 s/ {+ Y0 t2 O
2 `" N7 q3 o& m' I3 e4 u" ^ 1 I, i6 g6 [9 g
3.飞行组技术和身体情况 9 J" v, m0 X* ^* b/ u: r% T
4 W: C0 M8 w' \9 ^3 D6 \ (1)技术情况 2 y7 [: @. @& x+ y7 _
3 ?+ I: u$ M) S5 G/ J
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。 ; v! l1 [! o( N9 p2 \; P* M, Q! S
" y; e6 `4 P' t
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
6 i! w; e& Z4 \- v7 _9 j( S7 m! U$ ?# u
3 _ q1 f! {0 u3 v/ M7 s1 B( F5 }; J1 } 现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时) 1 ?8 L( ?* }0 L! ?/ u: j
, k8 S) }# a" G6 _# R/ e5 v 1996年12月29日技术检查合格。
1 X7 v0 Y c, p+ x* H [ 转自铁血社区 http://bbs.tiexue.net/ ]
/ d1 Y; V! i8 w* j2 f3 ` + ^8 D) B: C* ?
, S+ |' u3 ~ X: z* `
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
7 u: |+ o- T4 l, z4 p
3 ?& r8 W/ t. f% s 所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
" E" d* b; N' s9 V
* r/ N/ @8 x5 b& p/ g: Q/ T# K 现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时) H6 V/ X2 \4 K, t- q) R0 }
v: s7 R- o3 U# E) d: P8 e 1996年12月25日技术检查合格。 ; w6 Q7 b! m+ ]) s
. _5 E3 O- ^" A- E
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。 + z. w$ [2 e6 H( p7 ? ~
3 K7 h2 c! r8 F7 w9 Y9 D (2)持证情况 # g% P! L( c c
[ 转自铁血社区 http://bbs.tiexue.net/ ] , @& [$ {2 z& H
) B1 v- ^2 M. p. t/ ] {: z9 b
$ V1 s0 e- H, v6 p, b1 Y5 x: |" P 林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
' K% S6 f; U& p6 q/ k. p
. S9 r4 Q/ E# O3 Y4 X; @' y 孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月; ! R4 s" V& |7 B2 x, t1 ^& m
" P! n8 ~1 s- K9 b; D" c 肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月; $ z. m+ ?$ C7 _) j
* G& T# N+ S6 z7 u
(3)身体健康情况 - n; ^/ _! D6 _; q% t9 Y
u# e; V0 x; e- r) h 机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。 & C; b% q" c) k0 ?/ k* ]
4 p: K8 \2 \& h5 ^! w1 _; q( R
4. 天气和通信、导航设备保障情况 ( _2 w+ k* w# G( s' e) S& c
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0 o0 Q' h" J+ C T+ y2 m 6 |; X: Z5 K( S( j
9 t3 O) `. K7 s, o8 E: u# J" [
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。 # `9 N; U% [# @( N0 ?
; ?; D2 s- L# U& p 16:40发出危险天气“机场警报”: 1 P; v$ E3 L' I- P" \. Z
6 r; e7 V* ^5 H1 b2 [+ I! L! v
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
4 b- f d/ ^9 n8 Y8 d0 C # ^6 G, j3 A, d; _
16:50发出了订正天气预报:
2 D; h+ ~6 Z7 Y8 T a
9 L2 |# q) x1 _: `5 C 170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。 4 C. u; J) Q W( C# S% P
7 l$ p- _/ n9 ` 18:00发出危险天气“机场警报”: / u' Y+ I" c, ]4 P9 H
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" y, A. y1 l, k5 F$ V ' d# K) F. X2 i# T
0 x( }( e1 G! ^( |' \, d: l% D# X6 L
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。 " ~. E- p5 a' y% f$ Z. t
5 d. H7 m( c! O% u 21:00天气实况: - n" y r; C& ]/ _3 \) w
, I/ u- ~2 X; y& Q8 X- n _ 290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。 8 B* b4 k7 T: J2 V3 J$ V/ w4 q. n
7 a+ q" b8 @) p s' t$ D! N7 E 21:33特选天气报告:
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240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。 + \/ o, J o7 V6 |- d+ L: d; w
/ k5 `( o0 H" T4 B* w 通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。 7 P& o9 _# d& S, J# G0 G |
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5. 飞机和发动机情况
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(1)飞机
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( H: B! E, p, _ 型号:B737-300B
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+ |4 N& F1 _& e2 O$ a 制造厂:美国波音公司 , c2 u& t% `' B' X% y* m
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注册号:B-2925 6 ]/ O+ p! Q8 b& k" n" Z8 j
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出厂序号:27288 , u: ^' M8 ~& m. C. ~( W
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9 {" m& q9 ?0 k 出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
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8 G+ s: d) E8 D" [9 R3 M 适航证号:AC0783
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国籍登记证号:NR0940 + _' L- m' }& [7 c' J
1 V, ~$ N6 Z6 s6 G: t% \ 电台执照号:95—477 5 k+ t' \! x; w
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(2)发动机
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型号:CFM-56-3CI 8 j3 ]+ e1 b7 C' }( f9 v x
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制造厂:CFMI公司 9 g3 C( p) d; K: e \6 t
+ ^7 |4 z, I7 z7 R 序号:左857792右857794 " M9 h5 `+ x J( B
" f7 Q+ e. A- e 至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
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(3)文件、资料检查 % P: a1 o% x6 h& C1 C0 o8 Z* l! B: A
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适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。 . Y1 [' g* C2 }6 \5 z
i" E1 V0 M# h5 z. p 时控件控制:全部时控件
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! O7 D1 ^" Q, w2 p 均在有效期使用期限内,无超寿使用件。 " Y* U4 ]% x M6 ^& A& Y) }/ n
: m7 ~( h( f7 R; M 保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。 ! J) F" g4 k5 u, q
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飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
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(4)残骸检查
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机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
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) K: o- L2 Y# e( d0 P& }5 ] 机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。 . [( z3 @) ^6 N( G; t
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发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。 ! L4 i' m" z w% Z6 \7 ~
% e4 s) [( i# \8 J! [: d 起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。 / r" n) m' J3 ~7 i6 r7 V+ E
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右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。 ( D# g3 i' e+ l% T* X
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前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
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3 T/ K/ f# L h" ]& y/ F! [ 通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
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0 g0 t! z4 [; \! C$ A- [- J 6. 飞机装载及重心情况
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本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
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根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。 - U) f: i3 t- T+ |5 P0 v5 r0 N C P3 D
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据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。 . |& p. @& D) z! F9 D) ?+ k
. T2 ~0 _+ I: P. G 7. 非法干扰问题 b' Y# N- e- _( K0 [
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(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。 1 l' Y& `5 s, D O
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(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。 8 h: m0 B7 I N" N& Q9 }2 a5 O8 ?
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9 \) n ], E$ E/ n (3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。 7 f. t7 @, _$ H( l, E ]
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(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。 + o% s' ~- J; {! b7 r
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8. 目击者反映的情况
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* e9 ^/ ]/ c8 k) f% Y' a (1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
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据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。 . L5 E9 y9 g R% B3 d) J6 q
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+ l) ?; w; k# u3 g. f! @' n2 d (3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 ! G% m, A9 U9 _3 j3 l! }3 l
4 t: l( p0 p) t& S8 z% ~" @3 O 原因分析 , e' l1 V+ k V$ i
& j$ A2 [" Q, J/ B% ], l- u/ U+ q (1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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8 t6 ~1 z! U! e6 p$ u& _* X 由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
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(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。 6 z% _: [. D: G& M1 A( v
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高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。 7 X$ N0 [- ^# s2 D. q) ~" ~
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飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
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(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。 " w0 H) u7 e1 e# ~
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(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。 7 s, S9 F! M* Q5 W
8 m) g. D& |. F9 o, f (5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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事故结论
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, W* w7 ]* f: ^. l. @6 x _ 飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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: N( b! J5 v3 H% _) e* u1 n 教训 + }! a8 q# M/ y9 R, ]2 b, e8 J
* f0 d- |# z2 B/ B# |; w/ l! \ 这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
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1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
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南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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/ s- D/ [% n9 G9 e* K) N* t 2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低 ; D8 R! p, p* u
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在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。 * }, u: E8 a: Q5 T. m# D
9 p1 U4 H5 U+ H- l 经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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J9 R/ S9 v5 b8 \; q 3. 安全管理不严,领导干部失职 0 z1 G; v& q. ^4 k8 `; h$ j/ l3 l
! v( K) ?7 R( R- R, a+ c) e6 ]. y1 a 南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 7 R3 i7 \) W% {6 r
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。 ; R: z/ [& }# G7 m
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, i# i* G0 v! d; O6 ~6 z 4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力 $ J! C% L0 l. S# f
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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8 k @/ m# N7 W; [- N 民航总局事故调查组
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一九九七年六月二十八日